Benemérita UNIVERSIDAD Autónoma DE PUEBLA
LICENCIATURA: FISIOTERAPIA
PERIODO PRIMAVERA 2014
DESARROLLO DE HABILIDADES TIC
ENSAYO: PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES
e.l.f.t:
Zayra López Hernández
20- MARZO-2014
RESUMEN
El
músculo es un órgano complejo que nos permite movernos con facilidad en nuestra
vida diaria, los puntos gatillo miofasciales son una alteración del tejido
muscular debido a un proceso celular que provoca que las sarcómeras se
mantengan contraídas y por lo tanto hipersensibles causando dolor si se han
activado por alguna conducta que sobre esfuerce al músculo, o latentes si se
encuentran indoloras pero limitando el movimiento muscular. Así pues los puntos
gatillo miofasciales deben ser diagnosticados y atendidos de forma rápida y
correcta para evitar sus molestias y que se agraven. En el ensayo se habla de
modo general a cerca de los Puntos
Gatillo Miofasciales, sin tomar las particularidades que cada zona del cuerpo
requiere, se habla de síntomas
principales y de un diagnóstico que permite realizar la ubicación de este
padecimiento en cualquier músculo del cuerpo, los tratamientos son opcionales a la elección del
fisioterapeuta y el paciente así como pueden ser excluyentes unos con otro o
suplementarios. La finalidad de entender todo lo anterior nos permitirá
disminuir la sintomatología de los Puntos Gatillo Miofasciales y, según me inclino yo, también a restablecer
la normalidad del músculo afectado.
INTRODUCCIÓN
Debido
a lo demandante que es la vida en la sociedad moderna las personas sufren de
constantes padecimientos relacionados al músculo esquelético, sin embargo pocos
ponen atención a estas molestias a menos que provoquen dolores insoportables
que limiten sus actividades de la vida cotidiana, así pues en este ensayo profundizaremos en una
de estas causas, los punto gatillo miofasciales, padecimiento que se presenta
en los músculos esqueléticos y que a
pesar de ser bastante común entre la población en general ha sido poco
difundido el conocimiento que se tiene acerca de ellos.
En
este ensayo conoceremos las posibles causas y tratamientos, así como el
funcionamiento de los puntos gatillo
miofasciales, para lograr realizar un diagnóstico y elegir el correcto
tratamiento que restituirá la función del músculo y disminuirá o eliminara el
dolor existente, siendo esto último el
fin principal por el cual hemos realizado esta investigación ya que la
eliminación del dolor y la restitución de la función muscular permitirán al
paciente regresar a sus actividades cotidianas y desenvolverse adecuadamente en
su entorno.
PUNTOS
GATILLO MIOFASCIALES
El
dolor muscular había sido poco estudiado hasta el siglo pasado que practicantes
del área de la salud se sintieron interesados por diferenciar el origen de los
distintos dolores musculares que
presenta el cuerpo humano.
Uno
de los primeros en describir los puntos
gatillo miofasciales fue el alemán Froriep que en 1843 llamo Muskle Schwiele a
durezas palpables y dolorosas que halló en sus pacientes. A principios del siglo
XX en 1900 Adler en América le llamó reumatismo muscular, mientras que en
Inglaterra Gowers (1904), Stockman (1920) y Llewelyn y Jones (1915) a la misma
sintomatología la nombraron fibrositis; en otros casos se le llego a llamar
reumatismo extra articular, sin embargo su etiología continuaba siendo
debatida.
En
1919 Schade aportó nuevos
descubrimientos acerca de las cuerdas musculares previamente sensibles, ya que
estas permanecían rígidas con anestesia profunda e inclusive después de la
muerte.
Luego
de una ardua investigación que realizo durante años Janet Travell publicó el
primer volumen del libro Manual de los
puntos gatillo en 1983 donde planteaba que “cualquier proliferación
fibroblastica era secundaria a una disfunción muscular local y que cualquier
cambio patológico ocurría solo cuando el problema perduraba durante mucho
tiempo” y que “las características de auto perpetuación de los punto gatillo
dependía de un mecanismo de retroalimentación entre el punto gatillo y el
sistema nervioso central”, haciendo así que este libro se convirtiera en la
base de referencia para el aprendizaje de los punto gatillo miofasciales.
Otro
avance importante se dio a mediados de los 80 cuando A. Fischer desarrolló un algometro de presión para medir
la sensibilidad de los puntos gatillo miofasciales.
Mas
recientemente, en 1995 Simons y cols., realizaron experimentos en conejos, lo
cual les llevó a conocer que la zona de placas motoras disfuncional es la
principal localización de la patofisiologia de los puntos gatillo, logrando así
facilitar el entendimiento de este padecimiento y motivando investigaciones que
perfeccionen e incrementen los conocimientos acerca de los puntos gatillo.
Para
poder llegar a restituir la función de un músculo y eliminar el dolor debido a
la presencia de puntos gatillo miofasciales es necesario tener conceptos
básicos completamente claros, como lo es la fisiología del músculo y lo que son
los puntos gatillo miofasciales.
El
músculo consta de unidades contráctiles básicas llamadas sarcómeras, las cuales
están formadas por conjuntos de filamentos consistentes de miosina y actina,
los cuales les dan su fuerza contráctil; durante la contracción la actina se
desliza sobre la miosina debido a la acción que produce el calcio sobre los
puentes de cruce en la miosina, acortando el espacio entre la unión de una
sarcómera con otra llamada banda Z.
Las
sarcómeras se unen formando una cadena
llamada miofibrilla, la cual a su vez se juntan con más miofibrillas y forma
fibras musculares que son las células del músculo propiamente dichas, al unir
nuevamente un conjunto de 100 fibras
musculares aproximadamente se crean los fascículos del músculo.
El
músculo es inervado por una unidad motora que consta de: una motoneurona α del
asta anterior de la médula, su axón (que va por los nervios espinales hacia los
nervios motores para ramificarse e inervar numerosas fibras musculares) y las placas
motoras (se ramifica sobre cada fibra muscular inervándola). Estos nervios
transmiten la señal a los músculos por medio de potenciales de acción que
mientas pasa entre nervios o músculo es
eléctrico, mientras que al transferirse de nervio a músculo se vuelve
químico.
Envolviendo
al músculo se encuentra una capa de tejido conectivo conocida como miofascia o
fascia, pudiendo ser esta superficial o profunda cuando se lesiona se acorta, condensa y
retrae. Por ello los puntos gatillo se manifiestan principalmente en este
tejido miofascial haciendo que la
contractura de las fascias provoque nódulos debajo de la piel.
El
punto gatillo o tigger point es una foco
de irritabilidad en el músculo cuando este se deforma por presión, estiramiento
o contractura, lo cual se produce tanto un punto de dolor local como un patrón
de dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos.
Los
puntos gatillo miofasciales se clasifican en
dos categorías, la primera por el dolor que producen (activos y
latentes) y la segunda por su causa (en primarios y secundarios) aunque hay un
tipo mas de puntos gatillo, que son aquellos que permanecen mucho tiempo sin
tratamiento y se comprometen estructuras adyacentes llamados satélites.
Los
puntos gatillo activos son aquellos que causan directamente dolor, por el
contrario los latentes no son dolorosos a la palpación, sin embargo causan
disfunción cuando se realizan algunas maniobras que exijan esfuerzo al músculo
afectado, así pues los puntos gatillo latentes pueden volverse activos debido a
diferentes causas que posteriormente se explicaran como factores de
perpetuación.
Los
puntos gatillo también pueden ser primarios si se presentan sin ninguna causa
subyacente, es decir que no tienen alguna patología antecediéndoles; o pueden
ser secundarios, que son aquellos que se deben a alguna enfermedad como
radiculopatias o atrapamiento de nervios.
Existen
dos teorías distintas con respecto a las causas de los puntos gatillo
miofasciales, la primera de ellas menciona que los puntos gatillo miofasciales
suelen ser resultado de un proceso lascivo en el músculo, ya sea por trauma,
isquemia o cualquier acción que conlleve respuesta inflamatoria, lo cual provocara
la liberación de neuropéptidos que excitarán las fibras nerviosas sensitivas y estas a su vez producirán mediadores
químicos neurovasoactivos que no solo
provocaran isquemia sino también la sensibilización de los nocioceptores (sensibilización periférica) dando como
resultado el espasmo muscular, este proceso es natural en las lesiones, sin
embargo al haber una falla fisiológica y
perpetuarse este proceso por mas tiempo del debido se crean los puntos gatillo
miofasciales.
La
segunda es la llamada Teoría de la Crisis de Energía la cual inicia con la liberación excesiva de
acetilcolina (neurotransmisor que activa la liberación del calcio contenido en
el retículo sarcoplasmico de la
sarcolema) luego este neurotransmisor produce la despolarización en el músculo y se libera
calcio en exceso que actuará en los puentes de cruce dando inicio a la contracción muscular sostenida,
llevando esto a un fallo en la recaptación de calcio que aumenta la demanda de
energía por parte de la sarcómera y crea una retroalimentación positiva que
perpetúa la contracción del músculo y por lo tanto crea los puntos gatillo
miofasciales.
Ambas
teorías son bastante plausibles e incluso podría decirse que se unifican en la
hipótesis integrada de Simons la cual inicia con un aumento en la liberación
del neurotransmisor acetilcolina (lo cual podría deberse a un trauma inicial en
el músculo), llevando a una contracción sostenida de la sarcómera, lo que
provoca isquemia y aumento en el metabolismo de esta, resultando en una crisis
energética que envía sustancias sensibilizadoras a los nervios provocando dolor
y la liberación de acetilcolina nuevamente.
Otros
factores que pueden favorecer en la creación de puntos gatillo miofasciales son las alteraciones posturales, metabólicas,
nutricionales, del patrón del sueño, psicológicas y del área afectiva, mientras
que existen factores perpetuantes de dicho padecimiento como lo son el estrés
mecánico como asimetrías esqueléticas o las desproporciones, las disfunciones
articulares, desarreglos endocrinos, factores psicológicos, micro traumas
repetidos, infecciones crónicas, compresión nerviosa, otras patologías y
enfermedad visceral crónica.
Existen
diversos métodos de identificar y diagnosticar correctamente si el paciente
tiene puntos gatillo miofasciales, algunos mas eficientes que otros o mas
difundidos, sin embargo en los textos refieren que la mejor y única forma de
diagnostico confiable es un minucioso examen físico en conjunto con la historia
clínica completa del individuo para ello tenemos unos cuantos criterios de
diagnostico bastantes simples y que con el perfeccionamiento de la técnica se
debe llegar a un rápido diagnostico.
Uno
de los primeros criterios es encontrar una banda muscular palpable que representa
un espasmo segmentado de una porción del músculo, y que es donde se encuentra
alojado el punto gatillo mostrándose como el punto máximo de dolor ante la
palpación.
Otro
signo importante como criterio diagnostico es la respuesta de espasmo local
(REL) que se produce ante la palpación
súbita o rápida del punto gatillo miofascial. Así como el movimiento
restringido y la debilidad a causa de la inhibición central que se desarrolla
para proteger al músculo de un grado doloroso de contracciones.
En
conjunto con los criterios de diagnostico se encuentran los síntomas que son
característicos de este padecimiento y que reafirman la veracidad de la
diagnosis. Un síntoma primordial es el dolor, que es por lo cual llegan los
pacientes a consulta, el cual varía de hora en hora y de día en día, pudiendo
confundir los puntos gatillo como activos
o como latentes, al dolor ante la palpación se le puede agregar como compañero
el dolor referido, que esta lejos de la ubicación del punto gatillo y no sigue
los patrones específicos de cada músculo
aun cuando sigue el mismo miotoma, dermatoma o esclerotoma pero sin abarcar todo el segmento que este
inerva.
Otros
síntomas quizá menos tomados en cuanta son los fenómenos autonómicos:
vasoconstricción localizada, sudoración, lagrimeo, coriza, salivación y
actividad pilo motora, signos secundarios de tipo propioceptivo (perdida de
equilibrio, tinitus, pérdida de coordinación motora).
En
el examen físico no solo se puede hacer uso de la sintomatología, también se
debe realizar una técnica especial para identificar mediante palpación las
bandas fibrosas o bandas palpables anteriormente mencionadas, esta técnica
consiste en mover las yemas de los dedos
deslizándolas a lo largo del músculo aprovechando la movilidad del tejido
subcutáneo.
Algunos
complementos al examen físico son:
·
La electromiografía, que
expone el incremento de la actividad eléctrica espontanea en los puntos
gatillo.
·
Estudios de fatigabilidad,
rigidez y debilidad subjetiva, dolor y pérdida
del rango de movilidad (goniometría).
·
La ultrasonografía puede
visualizar la respuesta espasmódica al estimular el punto gatillo.
·
La termografía muestra áreas
de incremento de la temperatura cutánea en la región de los puntos gatillo
miofasciales.
·
Se puede usar un algometro
para cuantificar la sensibilidad en un punto muscular.
Con
un diagnostico claro y ante la historia clínica del paciente lo mas difícil de
los puntos gatillo es su tratamiento o siquiera su elección debido a la amplia
variedad de estos. Existen muchos tratamientos que se pueden hacer uso incluso
en conjunto con el fin de acelerar el proceso o mejorar los resultados, sin
embargo su elección dependerá de los criterios del fisioterapeuta y de los
requerimientos del paciente.
El
tratamiento farmacológico es aun estudiado, por lo que son aun muy pocos los
resultados benéficos obtenidos de este campo.
El
tratamiento conservador al contrario del anterior ha sido bien estudiado y a
pesar de que existen grandes debates con respecto a su eficacia se han
demostrado mejorías que deben tomarse en cuenta, entre estos tratamientos se
encuentran las técnicas manuales como lo son:
·
Estiramiento analítico: estiramiento
específico de un músculo mediante técnicas pasivas durante tiempos prolongados
(30 seg.) o activas durante tiempos cortos.
·
Spray y estiramiento: Se
combina la aplicación de un spray refrigerante con el estiramiento, es menos
doloroso y mejor tolerada, se puede
cambiar el spray por hielo llamándolo
frio intermitente con estiramiento.
·
Técnicas de compresión: Se
aplica compresión isquémica hasta llegar
al umbral del dolor, se ha propuesto cambiarla por la de liberación de presión,
en donde no se busca llegar al umbral de dolor sino liberar la tensión en la
banda tensa que alberga el punto gatillo. Estas técnicas se deben utilizar en
conjunto con algún estiramiento muscular.
·
Percusión y estiramiento: Se
infringen pequeños golpes con un martillo de reflejos a una frecuencia no
superior a 1 golpe por seg. y no menor a 1 golpe cada 5 seg. Partiendo de la
posición de estiramiento del músculo.
·
Masoterapia: Por medio del
masaje el fisioterapeuta intenta estirar localmente las sarcómeras del músculo
que se encuentran acortadas.
·
Técnica de relajación
postisométrica: Utiliza los principios neurofisiológicos de la relajación
postisométrica a través de contracciones voluntarias seguidas de fases de
elongación muscular activa o pasiva.
·
Otras técnicas utilizadas
que se refieren a la elongación del músculo afectado son las técnicas de
inhibición muscular que utilizan contracciones isométricas.
Los otros tratamientos conservadores son las
técnicas instrumentales como los ultrasonidos, el calor húmedo, y la
electroterapia en sus diferentes modalidades.
Los
tratamientos más populares por su rapidez y eficacia aunque son preferentemente
recomendables para los puntos gatillo miofasciales satélite; estas son las
técnicas de tratamiento invasivo que constan de técnicas de infiltración de los
puntos gatillo en la que figura principalmente la punción seca en la que se
hace uso de agujas de acupuntura introduciéndolas ya sea superficial (a una
profundidad máxima de 1cm) o profunda
(técnicas de entrada y salida rápidas de Hong o la técnica de estimulación
intramuscular de Gunn).
El
objetivo principal de cualquier tratamiento que se elija es el de restaurar la
longitud normal y en reposo de la fibra muscular, eliminando así los punto
gatillo miofasciales permitiendo deshacernos del dolor y regresar al individuo
la normalidad y calidad de movimiento muscular para desenvolverse adecuadamente
en su vida cotidiana.
CONCLUSIÓN
Los
punto gatillo miofasciales afectan a la mayoría de la población y aunque su
conocimiento ha sido poco difundido debemos interesarnos mas en lograr que
todos los practicantes de la salud tengan una percepción general de a que se
refiere este problema y así lograr evitar complicaciones que incapaciten o limiten a quien sufra de puntos gatillos
miofasciales. Lo mas importante de conocer lo que son los puntos gatillo
miofasciales es centrarse en el desarrollo y la comprobación de las técnicas de
tratamiento para quienes ya viven con los síntomas de los puntos gatillo
miofasciales para así llevar a cabo un tratamiento seguro y una recuperación
completa del problema.
REFERENCIAS:
· Climent J. M., (2011) Bases
neurofisiológicas del síndrome miofascial. http://www.acmcb.es/files/425-1743-DOCUMENT/Climent-7-7Abr11.pdf. España
Estévez Rivera E. A., (2001) Dolor
miofascial. http://www.institutferran.org/documentos/dolor_miofascial_revision.pdf Colombia: MEDUNAB
·
Niel-Asher S., (2008) El libro
conciso de los puntos gatillo. España: Paidrotribo
·
Ruiz M., Nadador V., Fernández-Alcantud J., Hernández-Salvan J.,
Riquelme I., Benito G., (2007) Dolor de
origen muscular: dolor miofascial y fibromialgia. http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v14n1/revision1.pdf. España
·
Simons G. D., Travell G. J., Simons S. L., (2002) Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. U.S.A.:
Panamericana.
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